ENDODOŢIE REGENERATIVĂ LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI

Succesul tratamentului endodontic depinde de suprimarea florei microbiene din canalul radicular și regiunea periapicală. Instrumentarea endodontică, de una singură, nu poate asigura o stare sterilă. Odată cu apariția tratamentelor endodontice fără instrumentare și a conceptului de sterilizare a leziunilor și reparare tisulară, s-a investigat aplicarea locală de antibiotice. Pasta de trei antibiotice, ce conține metronidazol, ciprofloxacină și minociclină, a fost raportată ca fiind un regim de succes în controlul agenților patogeni din canalul radicular și în managementul dinților permanenți tineri non-vitali.

Rolul microorganismelor în dezvoltarea și perpetuarea bolilor pulpare și periapicale a fost demonstrat clar în studii pe animale și pe oameni. Progresia leziunilor periapicale induse endodontic este asociată direct cu prezența bacteriilor în sistemul canalului radicular. Aceste bacterii pot invada profund dentina și cementul din jurul apexului. Scopul terapiei endodontice este eliminarea bacteriilor din canal și prevenirea reinfectării.

Infecția canalului radicular este polimicrobiană, incluzând bacterii aerobe și anaerobe. Prin urmare, este improbabil ca un singur antibiotic să sterilizeze eficient canalul. O combinație de medicamente este mai promițătoare -- în special cea formată din metronidazol, ciprofloxacină și minociclină. Majoritatea bacteriilor din dentina canalelor infectate sunt anaerobe, motiv pentru care metronidazolul este considerat medicamentul de primă alegere. Totuși, chiar și la concentrații mari, nu poate distruge toată flora patogena, ceea ce justifică asocierea cu alte antibiotice. Propilen-glicolul poate fi folosit ca vehicul de transport al pastei.

Această schemă cu trei antibiotice a fost testată prima dată de Sato și colab. Dinții cu rădăcini imature, pulpă necrotică și periodontită apicală ridică multiple provocări terapeutice.

Revascularizarea pulpară și terapiile regenerative:

Recent, conceptul de revascularizare a pulpei necrotice a câștigat din nou interes, ca alternativă de tratament conservator pentru dinții permanenți tineri cu rădăcini imature. Terapia de sterilizare a leziunii și repararea tisulară utilizează combinația de metronidazol, ciprofloxacină și minociclină pentru dezinfectarea leziunilor dentinare, pulpare și periradiculare.

În trecut, tratamentul standard pentru dinții permanenți imaturi cu pulpă necrotică era apexificarea cu hidroxid de calciu, aplicat pe termen lung, pentru a induce formarea unei bariere apicale.

Mai recent, s-a introdus MTA (mineral trioxide aggregate) pentru apexificare într-o singură etapă, prin crearea unei bariere artificiale la nivel apical. Deși aceste tehnici au succes clinic în controlul parodontitei apicale, ele nu întăresc structura rădăcinii, care rămâne subțire și fragilă în lipsa continuării dezvoltării radiculare.

Studii in vitro (Hoshino și colab.) au arătat că niciun antibiotic, singur, nu poate eradica complet bacteriile din dentina infectată, dar combinația lor le poate steriliza constant.

Metronidazolul, compus nitroimidazolic, are spectru larg împotriva protozoarelor și bacteriilor anaerobe. Minociclina, derivat semisintetic de tetraciclină, are spectru similar și proprietăți antiinflamatorii. Ciprofloxacina, fluorochinolonă sintetică, acționează bactericid.

Procedura endodontică regenerativă reprezinta o alternativă la apexificare, a atras multă atenție în ultimii ani. Protocolul implică utilizarea pastei cu cele trei antibiotice ca pansament intracanalicular și inducerea unei sângerări controlate pentru a forma o matrice care permite invazia de țesut vital nou în spațiul canalului radicular.

O instrumentare minimă sau absentă + pasta cu trei ab poate conserva țesuturi viabile, precum celulele stem din papila apicală și celulele stem pulpare. Numeroase investigații clinice au raportat creșterea grosimii și lungimii rădăcinii după folosirea pastei, asemănătoare maturării normale.

Medicina modernă pune accent pe prevenție și reversibilitatea bolilor, apelând la chirurgie sau protezare doar când metodele conservative eșuează.

Succesul tratamentului endodontic non-chirurgical depinde de curățarea, modelarea, asepsia și obturația canalului. Numeroase rapoarte de caz au arătat succesul terapiei cu pasta de antibiotice în vindecarea și repararea țesutului periapical la dinți non-vitali cu fistule persistente.

Administrarea sistemică de antibiotice este limitată de complianța pacientului și de faptul că dinții cu pulpă necrotică nu mai beneficiază de vascularizație, ceea ce reduce eficacitatea. De aceea, aplicarea locală intracanaliculară este mai eficientă.

Studiile au arătat că pasta reduce semnificativ încărcătura bacteriană după irigare cu hipoclorit de sodiu. Traumele dentare, prin întreruperea pachetului neurovascular apical, pot produce necroză și stoparea dezvoltării radiculare. Metodele tradiționale cu Ca(OH)₂ sau MTA nu duc la îngroșarea pereților dentinari. În plus, utilizarea îndelungată a hidroxidului de calciu fragilizează dentina radiculară.

Endodonția regenerativă, bazată pe celule stem și factori de creștere (din cheagurile de sânge), oferă o alternativă promițătoare. Totuși, revascularizarea este posibilă doar dacă spațiul canalului este steril.

Dezantaje utilizarii pastei cu antibiotice:

Posibilitatea dezvoltării rezistenței bacteriene.
Minociclina poate provoca discromii dentare (colorarea dintelui). Pentru a reduce acest efect, s-au propus alternative precum cefaclor sau aplicarea agenților de bonding înainte de pasta, însă discromia nu este complet eliminată.

Tratamentul endodontic al dinților permanenți imaturi cu pulpă necrotică poate varia considerabil între practicienii endodonți. În prezent, tratamentele endodontice regenerative câștigă tot mai multă popularitate și determină apariția unor protocoale terapeutice tot mai complexe, ce implică revascularizarea și/sau utilizarea plasmei autologe îmbogățite în trombocite și a unor structuri-suport (scaffolds), pentru a stimula celulele stem ale gazdei să formeze țesut nou, restabilind astfel vitalitatea dinților imaturi și permițând continuarea maturării rădăcinii.

În mod tradițional, apexificarea a reprezentat mult timp tratamentul de elecție pentru dinții imaturi cu pulpă necrotică. Endodonția regenerativă poate fi însă o alternativă la apexificare, în condițiile în care dintele și pacientul îndeplinesc toate criteriile de selecție a cazului și nu există contraindicații.

Principalul avantaj potențial al endodonției regenerative este capacitatea de a permite continuarea dezvoltării radiculare la dinții permanenți imaturi, crescând astfel șansele de a păstra dintele funcțional pe tot parcursul vieții pacientului. Totuși, tratamentele endodontice convenționale -- cum sunt tratamentul endodontic clasic de canal, pulpotomia parțială tip Cvek, apexogeneza și apexificarea -- trebuie aplicate ori de câte ori există premisele ca acestea să ofere rezultate mai favorabile pentru pacient, întrucât pot fi mai eficiente decât endodonția regenerativă.

Componente și rolurile antibioticelor folosite sunt: Ciprofloxacina: eficientă împotriva bacteriilor Gram-pozitive și Gram-negative; Metronidazolul: acționează în principal asupra bacteriilor anaerobe; Minociclina: are activitate cu spectru larg și prezintă, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii.

PRP (plasmă autologă îmbogățită în trombocite) și PRF (fibrină autologă îmbogățită în trombocite) au fost introduse în procedurile regenerative endodontice ca suport de regenerare (scaffolduri biologice) care furnizează factori de creștere (PDGF, TGF-β, VEGF etc.), citokine și o matrice care poate susține migrarea și diferențierea celulelor-stem (SCAP, celule pulpare - Stem cells of the apical papilla (SCAP) → celule stem din papila apicală.)

Folosirea acestor produse autologe urmărește două obiective principale: (1) dezinfectarea și pregătirea canalului urmată de introducerea unui mediu favorabil pentru regenerare; (2) crearea unei matrici care accelerează repararea țesutului și, potențial, continuarea maturării radiculare (îngroșare pereți dentinari, alungire radiculară). Aceste efecte sunt susținute de multiple recenzii și studii care arată o îmbunătățire a parametrilor radiologici comparativ cu simpla inducere a cheagului sanguin.

Studiile clinice și meta-analize recente indică faptul ca PRP poate oferi un beneficiu modest în termeni de rată de succes clinic și vindecare periapicală comparativ cu schela biologica naturala -- cheagul de sange (blood clot), iar PRP și PRF par ambele superioare, în general, față de utilizarea exclusivă a cheagului sanguin atunci când rezultatele radiologice privind lungimea și grosimea radiculară sunt evaluate. Totuși, diferențele dintre PRP și PRF în majoritatea meta-analizelor nu sunt întotdeauna semnificative statistic --- multe review-uri concluzionează că ambele produse îmbunătățesc rezultatele față de simpla folosire a cheagului de sange (blood clot), dar datele directe comparative rămân heterogene și dependente de protocoale (pregătire, concentrație, modul de aplicare, antibiotic etc.).

PRF are avantajul procedural de a fi mai simplu de obținut (fără aditivi anticoagulanți sau activatori), oferind o matrice gelatinoasă de fibrină care eliberează factori de creștere într-un ritm susținut. PRF (și variantele sale A-PRF, i-PRF etc.) este adesea preferată pentru ușurința manipulării și pentru biocompatibilitate; unele studii clinice și retrospectiv-comparative au raportat rezultate bune privind închiderea apicală și îngroșarea pereților radiculari folosind PRF ca matrice biologica/scaffold. Dezavantajele raportate includ sensibilitatea la tehnica de recoltare și variabilitatea calității în funcție de protocolul de centrifugare.

Aspecte practice și limitări. Pregătirea PRP necesită, de regulă, un protocol cu centrifugare dublă și aditivi (anticoagulant, activator), în timp ce PRF se obține prin centrifugare simplă fără anticoagulant --- ambele sunt autologe, reducând riscul de reacții imune. În practică, avantajele clinice reale (revascularizare funcțională, revenire la vitalitate detectabilă, întărirea reală structurală a rădăcinii) pot varia: multe studii arată vindecare periapicală și modificări favorabile ale dimensiunilor radiculare, dar dovezile histologice privind regenerarea efectivă a complexului pulpo-dentinar sunt limitate. De asemenea, heterogenitatea protocoalelor (dezinfectare --- ex. pasta cu 3 antibiotice vs Ca(OH)₂, tipul matricei biologice(scaffoldului), durata follow-upului-urmaririi post-op) complică comparațiile directe și meta-analizele. Riscuri potențiale: eșec terapeutic dacă infecția nu este eliminată complet, variabilitate biologică a produsului autolog și considerente logistice (recoltare sânge, echipament centrifugare, consimțământ).

In concluzie, PRP și PRF sunt schele/matrici biologice (scaffolduri) promițătoare în procedurile regenerative pentru dinții permanenți imaturi cu pulpă necrotică: ambele pot îmbunătăți ratele de vindecare periapicală și pot favoriza dezvoltarea radiculară comparativ cu simpla inducere a cheagului sanguin. PRF oferă o metodă mai simplă, fără aditivi, iar PRP --- uneori --- arată avantaje ușoare în anumite analize. Totuși, alegerea trebuie individualizată în funcție de caz (posibilitatea de a obține sânge, starea pacientului, protocoalele de dezinfectare) iar clinicianul trebuie să țină cont de limitările dovezilor (heterogenitate și lipsă de dovezi histologice consistente).

Comparație între PRP și PRF în endodonția regenerativă

Caracteristică	PRP (Platelet-Rich Plasma)	PRF (Platelet-Rich Fibrin)
Definiție	Plasmă îmbogățită în trombocite, obținută prin centrifugarea sângelui și activarea trombocitelor.	Fibrină îmbogățită în trombocite, obținută prin centrifugare fără aditivi anticoagulanți, formând o rețea tridimensională de fibrină.
Mod de obținere	Necesită centrifugare + adăugare de anticoagulant și activator (ex. clorură de calciu sau trombină bovină).	Obținut doar prin centrifugarea sângelui, fără anticoagulant sau activator suplimentar.
Eliberare factori de creștere	Rapidă și intensă, dar pe termen scurt (primele ore--zile).	Lentă și susținută, pe o perioadă de până la 7--14 zile.
Structură	Lichid/gelatinos -- poate fi injectat sau introdus în canal.	Rețea de fibrină solidă -- funcționează ca scaffold (matrice biologică) pentru celulele stem.
Avantaje	- Concentrație mare de factori de creștere - Stimulează angiogeneza și proliferarea celulară	- Obținere mai simplă, fără substanțe externe - Eliberare treptată a factorilor de creștere - Acționează ca schelă biologică naturală
Dezavantaje	- Necesită tehnică mai complexă și aditivi - Efect pe termen scurt	- Concentrația de factori de creștere mai mică decât în PRP - Manipulare mai dificilă în spații înguste
Rol în endodonția regenerativă	Creează un mediu bogat în factori de creștere care stimulează revascularizarea și diferențierea celulară.	Oferă atât factori de creștere, cât și o matrice biologică pentru migrarea și organizarea celulelor stem în interiorul canalului radicular.

CAZ CLINIC

Procedura endodontică regenerativă = tratament modern pentru dinții permanenți imaturi cu necroză pulpară, folosind pasta cu trei antibiotice.

Se prezintă un caz cu urmărire la 5 ani.

🔹 Prezentare caz

Pacient: F, 7 ani, clinic sănătoasă.

Dintele afectat: molar prim inferior drept, cu carie ocluzală extinsă.

Examen clinic: fără sensibilitate la palpare/percuție, lipsa răspunsului la rece și la testul electric.

Examen radiografic: carie profundă, radiotransparență apicală, apexuri deschise, canal radicular larg.

Diagnostic: necroză pulpară + parodontită apicală asimptomatică.

Tratament (conform AAE -- American Association of Endodontics)

Instrumentare minima, irigare cu hipoclorit de sodiu, aplicare pastă cu 3 antibiotice.

Inducerea sângerării intracanalare. Plasarea unui dop coronar de MTA.

Evoluție

Pacienta nu a venit la controalele inițiale.

Revenire după 5 ani → dinte asimptomatic.

Constatări clinice și radiografice: fără sensibilitate la percuție/palpare, lipsa răspunsului la rece, răspuns pozitiv la testul electric, vindecare apicală și închidere apicală, alungire radiculară, îngroșare și calcifiere pereți canalari.

Concluzii: Procedura endodontica regenerativa permite: ✅ maturarea rădăcinii, ✅ menținerea dintelui pe arcadă, ✅ prognostic favorabil pe termen lung.

Avantaj: stimulează creșterea radicular.

Dezavantaj: puține studii despre rezultatele pe termen lung la molarii imaturi

Bibliografie

Huang R, et al. Clinical and Radiographic Outcomes of Autologous Platelet-Rich Products in Regenerative Endodontics: A Systematic Review and Meta-Analysis. (MDPI). MDPI
Markandey S, et al. Evaluation of blood clot, platelet-rich plasma, and platelet-rich fibrin--mediated regenerative endodontic procedures in teeth with periapical pathology: a CBCT study. (Research/PMC). PMC
Murray P. E., Platelet-Rich Plasma and Platelet-Rich Fibrin in regenerative endodontics --- review. Frontiers / World Journal of Clinical Cases (review comparativ). Frontiers+1
Xu H., et al. Platelet-Rich Plasma Induces Autophagy and Promotes Regeneration in Human Dental Pulp Cells. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology (2021). Frontiers
Kumar JK, et al. Regeneration of immature incisor using platelet rich fibrin. BMC Oral Health (2023). BioMed Central
Sabeti M., et al. Treatment outcomes of regenerative endodontic therapy in immature permanent teeth --- systematic review & network meta-analysis. Int Endod J (2024).
Int Endod J. 2023 Mar:56 Suppl 2:188-199. doi: 10.1111/iej.13809. Epub 2022 Aug 15.
Regenerative Endodontic Procedure on an Immature Necrotic Molar: A Case Report with a 5-Year Review - Majed A Almalki^ 1^ - PMID: 38915185; PMCID: PMC11334097; DOI: 10.12659/AJCR.944179
A Review on Triple Antibiotic Paste as a Suitable Material Used in Regenerative Endodontics PMID: 29692827 PMCID: PMC5800433 DOI: 10.22037/iej.v13i1.17941
Triple antibiotic paste in root canal therapy PMCID: PMC3467921 PMID: 23066258